东南大学附属中大医院普外科疝与腹壁外科中心 嵇振岭 教授、主任医师、博导 采用疝补片进行无张力疝修补术是世界范围流行的术式。但是补片也有一定的并发症,如血清肿、肠粘连、慢性疼痛及补片感染等。特别是补片感染,在我国的基层医院时有发生。在此,就我们诊治过的病例和大家谈谈补片感染的处理经验。 为什么补片会感染? 补片感染属于外科手术部位感染,有一定的发生比率。对腹股沟疝而言,采用开放手术感染为1%左右, 而采用腹腔镜疝修补术的感染率约为0.1%。这个感染与医生手术操作、材料的消毒、患者的状态、手术种类、手术时间等都有关系。现在大医院的手术室是采用层流消毒的手术室、补片也经过严格的消毒处理,因此感染大部分与病人体质、手术时间、手术种类有关。也就是说:病人机体抵抗力差(年老、肥胖、肺部疾病、肝硬化腹水、糖尿病、吸烟等)、手术复杂时间长出血多等,是补片感染的主要原因。因此,手术前提高机体的抵抗力,进行充分的术前准备,由手术技术熟练、经验丰富的医生实施手术,可以减少感染的发生。者也就可以说明为何在基层医院发生补片感染的机会多的原因。笔者见过在某个大城市有一家私立医院,请了省外不知名的医生主持手术,手术室没有层流消毒条件,靠广告宣传一个月有30-40个病人在那手术,不久就发生了数例的补片感染,请我们会诊才知道手术医生连起码的基本知识都不具备,还是采用过去老的手术方法,感染当然是很常见的。 补片感染能够预防吗? 一般的腹股沟疝修补术不需要预防性使用抗生素。因此,病人的评估,手术前充分的准备,手术中仔细彻底止血、严格无菌操作、合理选择缝线、尽快缩短手术时间等是预防补片感染的重要措施。我们经常遇到老年人有心肺疾病、糖尿病,住院后立马要求医生手术,医生还没有进行充分的评估和术前准备,催促进行手术,补片的感染率就高。这样反而适得其反,感染后住院时间长、患者痛苦,费用也高,有时还要进行二次手术。因此,在正规医院、负责人的医师都会进行必要的术前准备,不会马上住院就进行手术。 补片感染的诊断? 补片感染可发生于术后的任何阶段,甚至术后数年。发生于术后30 d 内者为早期感染,超过此期限者为迟发型感染。除常见炎症的局部症状、体征外,病人还可出现发热、寒战、烦躁不安等全身症状,严重者甚至可出现慢性窦道、肠外瘘、腹腔脓肿。因此,对于无原因体温升高者,在补片所在部位出现感染的症状与体征或在补片部位有肠瘘、脓肿等情况存在时,均应考虑补片感染。B 超与CT 有助于诊断, 可帮助确定感染性质与范围。诊断性穿刺仅在必要时进行,应避免在明显炎症情况下进行穿刺, 其反而可能将细菌带入,引发补片感染。 补片感染的治疗 早期发生、无全身感染症状、炎症范围局限者,特别是行大网孔合成补片修补者, 可进行挽救补片的保守治疗。这样的治疗时间往往较长,好处是可能不需要将补片去除。局部保守治疗的方法包括彻底清创、引流、换药及抗生素溶液灌洗。负压创面治疗可去除过多的含有蛋白酶的积液,减少细菌的数量、改善局部血流灌注、促进组织增生,因而有利于感染创面的愈合。 当然应用抗生素是补片感染治疗的重要一环,要根据药敏试验选择抗生素治疗,持续时间往往不少于6 周。 取出补片是补片感染治疗的主要手段,但其常会导致更大腹壁缺损的形成,至今尚无一种理想的修复方法。修复重建术式的确定应考虑缺损大小、部位、组织的生机及感染的严重程度,可供选择的术式主要包括直接缝合、补片修复、自体组织修复及组织成分分离技术。补片感染后造成的腹壁缺损,也可以采用实物补片再重建。 自体组织是另一种可用于感染腹壁缺损修复的有效手段,各种带蒂或游离的肌皮瓣由于具有完好血供,可用于感染腹壁缺损的修复。但其缺点在于手术时间长,操作复杂,创伤大,并发症发生率与疝复发率分别为8%~20%与32%~43%。目前,临床常用于腹壁缺损修复的自体组织包括背阔肌、腹外斜肌、腹直肌及阔筋膜张肌等,其均可用于感染腹壁缺损的修复与重建。 总之,随着补片的广泛使用,补片感染导致的临床问题显著突出,深入进行相关的基础与临床研究,特别是材料学的研究将为寻找更有效的补片感染防治方法提供重要帮助与支持。 重要提醒: 如果有补片感染的患者,一定要到经验丰富的大医院进行治疗。我们经常接受外地转来的患者。主要采用腹腔镜技术诊断感染的补片有没有和肠管连粘。然后根据补片感染发生的时限采用挽救补片、或去除补片的方法进行治疗。关于这方面的经验,我们在全国疝与腹壁外科大会以及韩国疝高峰论坛大会上都有过详细的介绍。
谈谈腹壁切口疝 腹壁切口疝是指发生于腹部手术切口部位的疝。发病率占疝的1.7%左右。如果切口发生感染后,切口疝的发生率明显增高,可达10%~30%。临床常见的切口疝主要分3型:①巨型:直径>10厘米;②中型:直径5~10厘米;③小型:直径<5< span="">厘米。腹壁切口处有肿物突出是其主要症状。站立和用力时突出或明显,平卧时缩小或消失。有时合并不完全性肠梗阻。如何诊断? 腹壁切口疝的诊断主要根据病人的病史,比如说患者以前腹部做过手术,后来在手术的刀疤处出现肿块,这个肿块有时大有时小,有时伴有不适疼痛。到医院检查后,医生会给病人做B超或CT,马上就能明确诊断。腹壁切口疝如何治疗?腹壁切口疝应以手术治疗为主。什么时候可以做手术?切口疝形成后,局部组织需要再塑型,约需6个月以后。所以医生一般会告诉病人在切口疝发生后6个月在进行手术修补。手术如何做? 最好采用腹腔镜下微创修补术,因为这样的手术患者创伤小、恢复快。如果疝太大太复杂,有时需要做一个辅助腹壁切口。在手术前,患者要到我院就诊,经过检查后决定能否手术、或者合不合适手术。 如果合适手术,我们的团队会有专人详细交代手术方案、材料、费用、手术注意事项等具体问题。 切口疝如何预防?1.积极处理引起腹压增高的因素2.防止切口感染(图为来自上海、杭州的医生到我院观摩手术学习)东南大学附属中大医院疝与腹壁外科中心: 东南大学附属中大医院普外二病区是江苏省、南京市主要的疝治疗和技术培训中心,是全国疝与腹壁外科专业委员会常委单位,全国大中华腔镜疝技术培训中心之一,每年治疗各种疝400多例,其中1/3以上全部采用腹腔镜微创方法修补。科室每年举办腹腔镜疝技术培训班2-3次,已经培训来自华东地区的医生50多名。 江苏省首例腹腔镜腹股沟疝TAPP手术、腹腔镜食管裂孔疝修补术、单孔腹腔镜TAPP手术等腹腔镜疝手术是由我科嵇振岭教授首先开展。科室近年在疝领域的研究工作:获得教育部重点研究项目,获得江苏省医学科技奖,发表文章数十篇,其中SCI15篇,每年均到国外和国内其他城市进行学术讲座和手术演示。学科带头人: 嵇振岭教授、主任医师、博导,中大医院普外科主任、江苏省微创外科创新团队学科带头人、江苏省医学领军人才。担任中国医师学会疝与腹壁外科委员会常委,中华疝与腹壁外科杂志副主编,国际内镜疝学会委员等学术职务。主要技术骨干: 李俊生副主任医师、陶庆松副主任医师、王晶敏副主任医师、芮宗道副主任医师、鞠新唐副主任医师等。
巨大膈疝的腹腔镜微创手术修补创伤性膈疝是由于外伤致膈疝破裂,腹腔脏器病入胸腔所致,是胸外科急重症,常合并胸腹腔脏器损伤或严重的呼吸循环障碍。创伤性膈疝的发病率占胸外伤的0.8%一2.5%,占胸腹联合伤的4.5%;随着近来来工业、交通的飞速发展,创伤性膈疝的发病率有升高的趋势。创伤性膈疝是一种易被延误诊断的疾病,其延误诊断率较高,主要是由于此病缺乏特异的临床表现,而且临床医师对此病的认识及警惕性不够。临床诊治不及时或处理不当,常可导致严重后果。急性膈肌破裂造成腹腔脏器病入胸腔会引起心、肺功能明显减退。因为病入胸腔内的腹腔脏器不仅会压迫患侧肺脏,影响膈肌运动,而且可以引起纵膈移位,压迫健侧肺脏,并使回心血量减少,心输出量降低,导致休克及气体交换功能下降。如果病入的脏器出现梗阻、狭窄甚至坏死、穿孔等症状,会使病情进一步复杂、恶化。临床上应将损伤部位、体征结合起来分析,同时出现呼吸和消化系统症状是创伤性膈疝的重要指征。典型体征为患侧呼吸音减弱或消失,叩诊呈鼓音或浊音并且合并恶心、呕吐、腹痛等消化系统症状,患侧胸部闻及肠鸣音是膈疝的特有体征。膈肌损伤无论大小均不能自愈,所以膈肌破裂一旦诊断明确,在治疗危及生命的创伤及休克的前提下,只要能耐受手术均应及时手术治疗。手术路径视患者胸腹部伤情而定,按照先重后轻的原则,首先处理致命伤,术式要简单有效。陈旧性膈疝着重处理膈肌缺损。外科手术可以选择开放手术或腔镜手术。开放手术有经胸腔入路、经腹腔入路,腔镜手术有腹腔镜入路、胸腔镜入路,以及开放和腔镜结合方法。由于微创外科技术的普及与提高,经验丰富的医院可以选择腹腔镜入路,这样创伤小、恢复快。图1,巨大膈疝的CT图像图2,腹腔镜显示巨大膈疝图3,疝入内脏的复位图4,膈疝关闭图5, 膈疝普片修补
胆囊结石、胆囊息肉是十分常见的疾病,很多病人选择“连锅端”,把胆囊和结石或息肉一起切除,成了“无胆英雄”。不过最新医学研究证明,胆切除对患者生活会产生许多不利影响,胆总管结石、结肠癌等罹病几率也会增加。因此,中大医院将开设江苏首个保胆专病门诊,将于下周一正式开诊。江苏省胆道外科学组组长、东南大学附属中大医院普外科主任嵇振岭说,长期以来,人们普遍认为胆囊只是一个囊袋,只有储存、收缩、排泄功能,切掉它照样生存。然而,现在研究证明,胆囊切除后,患者会经常出现消化不良、腹胀、腹泻等症状。此外,流行病学统计发现,切除胆囊的患者,发生胆总管结石的几率是正常人的一倍。嵇振岭说,由于外科理念和技术的进步,许多胆囊良性疾病已没必要完全切除胆囊。医生在治疗疾病时,要注重保留器官及器官功能。现今,保胆手术是十分先进的微创治疗方式,结石和息肉能够一次性彻底清除,复发几率很小。中国江苏网8月1日讯(通讯员 程守勤 崔玉艳 记者 刘北洋)胆囊结石、胆囊息肉是十分常见的疾病,很多患上此类胆囊疾病的病人治疗时选择了“连锅端”,连同胆囊一起切除,成了真正的“无胆英雄”。胆囊是切?还是保?一直是医学界颇有争议的话题,国内、国际,仁者见仁,智者见智。但近几年来,保胆的呼声越来越强烈。记者今日从中大医院获悉,从下周起,江苏省第一个保胆专病门诊将于8月5日起每周一、三下午正式对外开诊,由江苏省胆道外科学组组长、东南大学附属中大医院普外科主任、博士生导师嵇振岭教授领衔接诊。8月1日,在保胆专病门诊开诊之前,记者专门采访了嵇振岭教授和赵刚副主任医师,就保胆问题为大家释疑解惑。为什么要保胆?嵇振岭介绍,由于外科技术的进步,许多胆囊良性疾病已经没有必要全部切除。胆囊结石(息肉)是一种常见病、多发病,如此大量的病人不能简单地一切了之。医生在治疗疾病的同时,更重要的是保留器官及器官的功能。我国著名外科专家裘法祖院士呼吁,“重视胆囊的功能,发挥胆囊的作用,保护胆囊的存在”。黄志强院士指出,“要重视胆囊功能的探索和研究”。这与现代人普遍的共性需求相吻合。内镜微创保胆技术目前已经正式写入张德阳教授主编的医学院外科学教科书。国内外专家已经进一步认识到保留胆囊的重要性,并在技术上取得了突破。胆囊切除后对人体健康有影响吗?长期以来人们对于胆囊结石疾病的认识肤浅,普遍认为胆囊只是一个囊袋,只有储存、收缩、排泄功能,切掉它照样生存,无大影响、可有可无。特别是自腹腔镜胆囊微创切除术开展以来,多数人认为微创技术已经解决了胆囊结石问题,切胆没商量。如果胆囊已经切除,待到患者进食时,已无足量的胆汁相助,就会出现消化不良、腹胀、腹泻症状。并且胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失,导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成了持续性排入十二指肠, 24小时之内十二指肠球部均有胆汁潴留,增加了胆汁返流入胃炎的机会,很容易出现十二指肠肠液胃返流,导致反流性胃炎。临床上医生常常会发现胆总管结石病人多有胆囊切除的病史。流行病学统计切除胆囊与未切除胆囊的对比中,胆总管结石的发病率在2 :1。有研究表明,胆囊切除术后罹患结肠癌的几率有所增加。另外,保留胆囊还能够消除慢性胆囊炎。北京和平里医院对一组胆囊结石伴有慢性胆囊炎病人,在保胆术后进行了随访,结果发现,保胆取石术后1-2年, 84%的病例胆囊壁由厚变薄,胆囊收缩和显影率明显改善恢复。这说明胆囊炎症是完全可逆的,炎症病灶是可以消除的。保胆手术怎么做?保胆手术采用腹腔镜联合胆道镜的方法,是十分先进的微创治疗方式。患者术后腹部无明显疤痕,甚至看不到疤痕。并且因为腹腔镜和胆道镜能够放大手术视野10倍,非常细心的结石和息肉都能清楚的显示,所以结石和息肉能够一次性彻底清除,不会残留。目前国内外开展胆囊结石(息肉)的微创保胆治疗的中心较少,国内以同济大学上海东方医院、北京大学首钢医院、东南大学附属中大医院等中心开展较早。中大医院目前已完成保胆手术三百多例,总体疗效显著,通过长期随访发现,手术创伤小、疤痕小、术后生活质量高、并发症发生率低及术后结石(息肉)复发率低等优点。哪些病人适合保胆?胆囊息肉:我国胆囊息肉95%以上都是良性的胆固醇性息肉。胆囊结石:数目1-3枚,直径小于2cm,经检查胆囊收缩功能良好。哪些病人不适合保胆?胆囊恶性病变(胆囊癌、胆囊恶性息肉)胆囊腺肌增生症胆囊结石(多发充满型结石、巨大结石)急性胆囊炎(化脓性、穿孔性、坏举性)慢性胆囊炎(胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊壁钙化)胆囊有什么作用?胆囊不仅具有储存、浓缩和收缩、排泄的功能,还有调节胆管内压力的作用,而且还具有复杂的化学功能和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍,储存于胆囊留做进食高脂饮食时,方才排入肠道参与消化。总之,对于胆囊结石或胆囊息肉的治疗,要有一个观念的转变,要以人为本,既要去除结石或息肉,又要保护胆囊功能的存在。对于胆囊疾患,医生应该首先考虑保护人体的器官功能,维持内环境的平衡,去除结石或息肉等疾病,必要时再考虑胆囊切除。不要先切了胆囊再说,更不要无理由的以预防和顺便为借口随便切除胆囊。这才是治疗胆囊疾病的正确观点。作者:程守勤 崔玉艳 刘北洋编辑:刘北洋
肝血管瘤是肝脏的良性病变,其发展慢、不恶变,因此较小的血管瘤对人体无大影响,故无需处理。但是由于人们常认为血管瘤增长快,破坏肝脏,破裂出血有致命危险,因此顾虑重重,甚至2cm或3cm的小也要求手术。一般认为破裂率是很低的,但是不能排除因外伤挤压和医源性损伤出血。妊娠后期伴较大血管瘤的女性患者(腹腔压力高)和婴儿的血管瘤破裂机会大,值得注意。目前认为肝脏血管瘤的手术适应证为:有明显临床症状;(2)Φ>5cm较大或巨大;(3)年龄<60岁;(4)器官功能及健康状态良好;(5)诊断不肯定,不能除外恶性肿瘤;(6)据所在部位估计有可能完全切除;(7)破裂出血或胆道出血,有条件者可先行介入栓塞止血,后行二期切除手术。治疗方法:非手术的介入疗法如肝动脉栓塞、硬化剂注射、肾上腺皮质激素治疗、电化学疗法以及放疗等方法都不能彻底消除肿瘤,故应以手术治疗为首选。既往的手术主要是肝部分切除;肝叶、半肝或肝三叶切除等术式,这样就可能将无病变而不必要切除的肝脏也包括在内,对患者的术后恢复不利,尤其是伴有肝硬化的患者。对于小的CHL不需行切除或剥除,可用粗丝线缝扎(或称捆扎)此法简单有效,亦可用无水乙醇注射疗法,简单适用。下图为我们在外地会诊手术切除的巨大肝脏血管瘤图片。图1,肝脏左叶巨大血管瘤图2,标准左半肝切除术,手术采用全肝血流控制技术,术中无输血。图3,手术切除的巨大血管瘤标本